lørdag den 30. januar 2016

Hvad har det danske socialsystem til fælles med Challenger ulykken for 30 år siden


Vi kender alle historien om "Houston we've have a problem" fra Apollo rumtiden, hvor et team af Nasa medarbejdere bliver sat til at finde løsningen på en nærmest umulig opgave i en livskritisk situation. I 1986 oplevede Nasa at den amerikanske SpaceShuttle Challenger eksploderede straks efter takeoff og den 7 mand store besætning omkom, herunder den første civile skolelærerinde i rummet.Eksplosionen viste sig at skyldes en såkaldt "O-ring" og et problem, som ledelsesmæssigt kunne spores tilbage til 1977 med organisatoriske forhold og kulturen hos Nasa og deres underleverandører. Alle var pressede på økonomien og resultater og oplevede globale forandringer. Det gjorde at meldinger om et potentielt alvorligt problem i de såkaldte "O-rings" blev overhørt på trods af det høje sikkerhedsniveau. Det virkede ikke farligt og man levede med fejlen i årevis og kiggede væk. Dette selv om man var klar over, at der måske kunne være et problem i frostvejr. Meldingerne fra medarbejderne på gulvet kom aldrig op gennem systemet hos Nasa.

Da Challenger den 28. januar 1986 havde takeoff var det frostvejr og en eksplosion, som kunne have været undgået skete.

Foreningen Far har sammenlignet livsvigtige menneskelige ledelsesprocesser i det danske socialsystem med Challenger ulykken samt mineulykker i Chile og livsvigtige processer på børnehospitaler. Foreningen Far har i forbindelse med analysen talt med en af eksperterne, som analyserede Challenger ulykken. Det betegnes "forudsigelige hændelser" eller "Reasons Swiss Chess Problem" det som sker og er et velkendt ledelsesproblem.


Læs mere her

tags: hospital, økonomi, ulykker, Chile, skolelære,

Ingen kommentarer:

Send en kommentar